2025年 13期
证据金字塔的发展：从“6S”模型到“5S”模型
邢唯杰;周英凤;朱政;陈瑜;顾莺;张晓菊;徐蕾;王安妮;胡雁;医学领域新研究不断涌现，在海量数据中找到优质证据是循证实践的一大挑战。证据金字塔通过可视化的分级方法，帮助临床人员识别预先评估的证据，简化寻找和应用证据的过程。随着医学研究领域对循证证据理解的不断深入，证据金字塔也在持续演变和更新。本文介绍了2016年更新的证据“5S”金字塔模型，由原始研究、系统评价、循证指南推荐、综合性证据总结和决策支持系统5个层级构成。每个层级都系统性地从下层构建，使不同层级间的关系更清晰。证据“5S”金字塔模型从“自下而上”整合证据到“自上而下”应用证据的整合-应用双向模式，可为促进证据的高效检索和科学应用提供方法学基础，以及为循证护理提供系统化、分层级的证据资源框架，以支持临床决策和实践优化。
癌症患者存在痛苦的概念分析
谢雅静;王晓路;高娅妮;许淑梅;王秀锋;目的 探讨分析癌症患者存在痛苦的概念及内涵。方法 系统检索PubMed、CINAHL、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库和维普数据库中与癌症患者存在痛苦相关的研究，检索时限从建库至2024年11月14日。采用Walker和Avant概念分析法进行分析。结果 共纳入50篇文献。癌症患者存在痛苦包括4个定义属性：缺乏意义感、自主性丧失、尊严丧失及绝望；其前置因素包括社会人口学特征、疾病相关因素、心理因素和社会支持因素；后置影响为影响患者生活质量、导致消极情绪和增加自杀风险。结论 通过概念分析，正确理解癌症患者存在痛苦定义属性、前置因素和后置影响，为开发具有针对性的评估工具和早期识别与构建符合我国文化背景的本土化癌症患者存在痛苦干预方案提供参考依据。
护士道德韧性的概念分析
谢鑫华;张驰;周想玲;汤佳洁;徐江涛;董嘉慧;王芳;目的 分析并界定护士道德韧性的概念。方法 系统检索中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统、维普、PubMed、CINAHL、Web of Science、EMbase、Wiley等中英文数据库进行系统检索，检索时限为建库至2024年11月30日，采用Rodgers演化概念分析法进行分析。结果 共纳入47篇文献，归纳出护士道德韧性的定义属性包括个人正直、关系正直、适应力、自我调节、自我管理、道德效能；前置因素包括内部因素(工作年限、年龄、婚姻状况、自我效能感)和外部因素(教育培训水平、道德困境、价值观、工作满意度);后置影响包括同情疲劳、职业倦怠、工作嵌入、道德勇气等。结论 对护士道德韧性概念进行系统分析，有助于开发本土化的测评工具和实施针对性干预措施，以减少护士工作中的道德困境，增强其道德韧性，维护并提升护士的职业道德素养。
行为决策和积极度在中青年首发缺血性脑卒中患者复发风险感知与康复锻炼依从行为间的链式中介作用
付爽;刘祯;王一昕;王荣;目的 探究行为决策和积极度在中青年首发缺血性脑卒中患者复发风险感知与康复锻炼依从行为间的链式中介作用。方法 采用便利抽样法，于2023年7月—2024年4月，应用一般情况调查表、脑卒中复发风险感知量表(recurrence risk perception, RRP)、脑卒中行为决策量表(behavioral decision-making, BDM)、积极度量表(patient activation measure-13,PAM-13)、脑卒中功能锻炼依从行为量表(exercise adherence questionnaire, EAQ)对入住河南省某三甲医院神经内科病房的327例中青年首发缺血性脑卒中患者进行调查。结果 中青年首发缺血性脑卒中患者EAQ总为(36.61±8.53)分，EAQ总分与RRP、BDM、PAM-13总分呈正相关(均P<0.005)。中介作用结果显示：行为决策和积极度在中青年首发缺血性脑卒中患者复发风险感知与康复锻炼依从行为间链式中介作用成立，效应值是0.53,占比56.40%。结论 复发风险感知是中青年首发缺血性脑卒中患者康复锻炼依从行为的重要影响因素，行为决策与积极度在其中起链式中介作用，护理工作者可通过制订个性化干预措施提升患者疾病复发风险感知水平和行为决策水平，充分利用有效资源调动其积极性，促进患者康复锻炼依从行为的形成。
基于双钻模型的乳腺癌患者化疗症状评估微信小程序的开发及可用性评价
陈佳琳;蔡婷婷;段怡雯;夏浩志;袁长蓉;目的 本研究旨在开发乳腺癌患者化疗症状评估(breast cancer patients'chemotherapy-related symptom assessment, BCP-CSA)微信小程序，并评价其可用性。方法 基于双钻模型，通过潜在狄利克雷分配方法对乳腺癌患者在线健康社区发帖进行主题分析，以识别患者症状评估需求，明确评估内容及功能模块。选取患者报告结局测量信息系统特征集(patient-reported outcomes measurement information system-57 profile, PROMIS-57 profile)及PROMIS认知功能简表作为测量工具，开发BCP-CSA微信小程序，并开展功能测试及系统优化。采用目的抽样法，于2023年3—6月在复旦大学附属肿瘤医院招募10例乳腺癌患者与10名医护人员作为研究对象，进行可用性评价。通过开展测试典型任务，应用研究后系统可用性问卷(the post-study system usability questionnaire, PSSUQ)评价小程序的有效性、高效性及满意度，并通过半结构式访谈收集用户体验与改进建议。结果 最终版BCP-CSA微信小程序由“首页”和“我的”2个主界面构成，包括基本信息输入、乳腺癌核心症状测量、病程管理等模块。可用性评价中所有研究对象的任务完成率为100%,每项任务平均完成时间均<25 min,患者任务完成时间略高于医护人员；患者和医护人员的PSSUQ评分除条目15外均优于最佳基准；访谈结果显示，研究对象认为小程序使用便捷，有助于患者主动报告症状、提升临床数据管理效率，期待小程序功能持续优化与更新。结论 以双钻模型为指导构建的BCP-CSA微信小程序具有较高的可用性和用户满意度，可作为乳腺癌患者化疗期间症状评估的有效工具。
HIV感染者/AIDS患者同伴支持匹配机制的构建
吴杨峰;韩舒羽;单锶楷;张莉莉;胡雁;张钰坤;杨中方;王志稳;目的 确定人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者/获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者和HIV感染者/AIDS患者同伴志愿者匹配变量的权重，构建HIV感染者/AIDS患者同伴支持匹配机制。方法 依据健康的社会决定因素框架和人际环形模型2个理论，确定HIV感染者/AIDS患者和同伴志愿者匹配体系的14个匹配变量。于2022年4月—2023年4月运用便利抽样法在6个省市的7所艾滋病定点医院收集3 040份HIV感染者/AIDS患者数据，通过独立性权重法计算权重；于2023年4月运用目的抽样法在首都医科大学附属北京佑安医院选取19名三方利益人，即7名临床护理专家、6例HIV感染者/AIDS患者及6名同伴志愿者，通过优序图法计算变量权重。综合独立性权重法和优序图法结果得到最终权重，并以此构建HIV感染者/AIDS患者同伴支持匹配机制。结果 得到HIV感染者/AIDS患者同伴志愿者匹配体系14个匹配变量的综合权重，按照权重大小排序为：人际风格、感染途径、是否有合并症或并发症、兴趣爱好、CD4+T细胞计数、居住情况、职业类型、年龄、文化程度、性别、婚姻状况、服用抗病毒药物时长、确诊感染HIV时长、月收入。结论 HIV感染者/AIDS患者和同伴志愿者的精准匹配是促进同伴支持有效性和可持续性的重要机制，本研究提出的人际风格等变量是进行患者和志愿者精准匹配的变量依据，且确定了各变量的匹配权重，为临床开展HIV感染者/AIDS患者同伴支持精准匹配研究、促进HIV感染者/AIDS患者同伴支持的有效性和可持续性提供了理论基础和实践依据。
基于机器学习的4种老年脑白质病变患者衰弱风险预测模型的构建与比较
罗倩;王秀红;袁平乔;胡应兰;王婷;目的 基于4种机器学习算法运用电子病历数据构建老年脑白质病变(white matter lesions, WML)患者衰弱风险预测模型，并比较各模型预测效能优选最佳模型。方法 采用目的抽样法，于2023年2—8月选取在贵阳市某三级甲等医院神经内科病房住院的520例老年WML患者为研究对象，从医院电子病历系统中提取候选预测变量，采用FRAIL量表评估患者衰弱发生情况。将数据按7∶3的比例随机拆分为训练集(n=364)和验证集(n=156),在训练集上采用支持向量机(support vector machine, SVM)、随机森林(random forest, RF)、多层感知机(multi-layer perceptron, MLP)和自适应增强(adaptive boosting, AdaBoost)4种机器学习算法构建模型，最后以模型在验证集上的预测性能评价结果为依据挑选出最佳模型。结果 老年WML患者衰弱检出率为39.4%,最终筛选出年龄、血肌酐、日常生活活动能力、白蛋白和体质指数共5个预测因子，4种算法中基于MLP的模型整体表现相对最佳，AUC为0.75(95%CI:0.66～0.83)、准确率为0.71。结论 基于MLP算法的老年WML患者衰弱风险预测模型预测效能最佳，且预测效果良好，可用于早期识别老年WML患者衰弱高风险人群，为衰弱的精准预防和个体化干预提供参考依据。
护理质量敏感指标在肠造口患者中的应用研究
赵诗雨;米元元;周笑笑;喻姣花;李瑶;周文娟;目的 探讨护理质量敏感指标在肠造口患者中的应用效果。方法 采用非同期对照研究设计，于2023年1月—2024年1月便利选取我院胃肠外科行肠造口手术的200例患者以及75名护理人员作为研究对象，其中2023年1月应用护理质量敏感指标前的97例患者和75名护理人员为对照组，2024年1月应用护理质量敏感指标后的103例患者和75名护理人员为观察组。对照组采用常规肠造口护理方案，观察组采用护理质量敏感指标的护理质量改进干预方案。以术前肠造口定位落实率、肠造口相关并发症发生率、患者对肠造口知识掌握率、肠造口护理理论知识考核合格率、肠造口护理操作技能考核合格率为护理质量敏感指标，比较2组研究对象应用护理质量敏感指标前、后的情况。结果 应用护理质量敏感指标后，观察组患者肠造口定位落实率、患者肠造口知识掌握率均高于对照组(P<0.05);观察组患者肠造口水肿、肠造口出血、皮肤黏膜分离、肠造口周围皮炎并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。观察组护理人员肠造口护理理论知识合格率、肠造口护理操作技能合格率均得到提高(P<0.05)。结论 应用肠造口护理质量敏感指标，实施持续质量改进管理，有利于提升肠造口患者护理质量。
Nu-DESC和ICDSC在神经外科脑胶质瘤术后患者谵妄风险评估中的应用比较
葛瑾;杜伟;陈茹萍;岳晓蕊;赵一;目的 比较护理谵妄筛查量表(nursing delirium screening scale, Nu-DESC)与重症监护谵妄筛查量表(intensive care delirium screening checklist, ICDSC)在神经外科脑胶质瘤术后患者谵妄风险评估中的应用价值。方法 采用便利抽样法选取2021年1月—2023年12月于我院神经外科收治的158例脑胶质瘤术后患者，使用Nu-DESC和ICDSC量表进行术后谵妄的评估，以《精神疾病诊断与统计手册(第五版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th Edition, DSM-5)为诊断标准绘制受试者工作特征(ROC)曲线，比较2个量表对脑胶质瘤术后患者谵妄发生的筛查能力、信效度、校准度及其与诊断标准的一致性。结果 Nu-DESC各领域内部一致性Cronbach′s α系数均>0.8,平均方差萃取(AVE)均>0.5且组合信度(CR)>0.7;ICDSC中除睡眠障碍领域的Cronbach′s α系数为0.74,聚合效度一般(AVE=0.351,CR=0.617),其余领域Cronbach′s α系数>0.87,AVE>0.50且CR>0.70。Nu-DESC与ICDSC评估脑胶质瘤术后谵妄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),2个量表与DSM-5标准之间的一致性均较好(Kappa值分别为0.714、0.643,P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，2个量表的曲线下面积(AUC)值比较差异无统计学意义(P>0.05),Nu-DESC特异度高于ICDSC(P<0.05)。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示2个量表均有较高的准确度(P>0.05)。结论 与ICDSC相比，Nu-DESC对神经外科脑胶质瘤术后患者谵妄的整体评估效能较好，可作为神经外科脑胶质瘤术后患者谵妄风险的评估工具。
医护人员参与心脏瓣膜置换患者共享决策辅助感受的质性研究
成忠莎;姜会;柏晓玲;唐冰雪;陈雨潞;目的 了解医护人员参与心脏瓣膜置换患者共享决策辅助的体验。方法 采用质性研究中的现象学研究法，通过目的抽样法于2023年7月—2024年1月选取贵州省某三级甲等医院已参与心脏瓣膜置换患者共享决策辅助的13名医护人员进行半结构式深入访谈，采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析，提炼主题。结果 医护人员参与心脏瓣膜置换患者共享决策辅助感受共提炼出4个主题及8个亚主题：医护人员认知与态度转变(意识到决策辅助的重要性、参与决策辅助积极性提升)、医护人员参与动力不足(决策辅助概念界定不清、护士信心不足)、患者参与决策不足(过于依赖医护人员的权威、决策能力欠佳)、环境因素使决策辅助应用受阻(文化环境限制、临床缺乏独立空间)。结论 参与心脏瓣膜置换患者共享决策辅助有助于转变医护人员对决策辅助的认知与态度，但在应用过程中仍然存在阻碍，应科学审视并有效应对决策辅助实践困境，不断优化实施策略，以促进决策辅助顺利开展。